Areas Temáticas

Cirugía de la Córnea

Enlaces de interés:

• Massachusetts Eye and Ear Infirmary- Corneal Surgical Procedures: www.masseyeandear.org
• Laser Corneal Transplantation - Gráficos, animación, vídeo (Intralase): www.multivu.prnewswire.com
• Netherlands Institute for Innovative Ocular Surgery - Online DALK Course: www.niios.nl
• Posterior lamellar keratoplasty: DLEK to DSEK to DMEK (Cornea 2006): www.niios.com
• Endothelial Keratoplasty (Terry): www.dlek-dsek.com
• Congreso mundial de cornea : www.corneacongress.org
• The Cornea Society (Founded as the Castroviejo Society 1975): www.corneasociety.org
• Ocular Surface Journal : www.theocularsurface.com

Ponencia:

En la primera sesión del Área de Cirugía de la Córnea intentamos presentar un tema de actualidad, quirúrgico y en consonancia con el cariz 'tecnológico', uno de los que definen esta sociedad y la diferencian. Aunque pueden haber influido otros factores como la premura en la organización y el hecho de que otros posibles temas habían sido ya tratados en otras reuniones recientes, el de la córnea artificial o queratoprótesis (QPro) resultaba idóneo. Debido a lo limitado del tiempo disponible (60 minutos), escogimos el formato de una conferencia magistral de revisión y opinión por un experto internacional, seguida de una discusión por un panel de expertos nacionales. Esta discusión se organizó en torno a una serie de casos y cuestiones concretas presentadas rápidamente por cada uno de los panelistas, seguida de discusión.

El Prof. Günther Grabner (Universidad Paracelsus de Salzburgo, Austria) realizó una revisión general del tema de la córnea artificial o QPro. Incluyó una descripción del desarrollo histórico de las QPro, sus resultados, complicaciones y sus opciones actuales, con un algoritmo de decisión ante las distintas situaciones de alteración de la superficie ocular y córnea que define el papel de las QPro frente a los métodos estrictamente biológicos como los trasplantes de membrana mucosa, amniótica y los de limbo o células madre limbares. Se distinguen dos tipos principales de QPro: las puramente aloplásticas, que se fijan directamente al tejido corneal (sea éste el propio del ojo afecto o trasplantado como es el caso de la Boston) y aquéllas que lo hacen por intermedio de un tejido autólogo rígido (ósteo-dentario u óseo puro) el cual permite un sellado hermético por unión a la pieza plástica mediante adhesivo químico, y al mismo tiempo es capaz de cicatrizar realmente con los tejidos oculares o/y de membrana mucosa (aportada como recubrimiento). Esta diferencia es crucial en función de las condiciones de la superficie ocular. Las QPro del primer tipo son útiles en situaciones en las que existe alto riesgo de fracaso de los trasplantes de córnea (con o sin alteración del limbo) pero se mantiene un ambiente moderadamente favorable en la superficie ocular. Cuando las condiciones de ésta son particularmente adversas, como en presencia de ojo seco severo, enfermedades inflamatorias crónicas o grave desestructuración de la anatomía, las del segundo tipo (que por otra parte son las que presentan un seguimiento histórico más prolongado) ofrecen mayor probabilidad de supervivencia a largo plazo. Desgraciadamente el Prof. Grabner tuvo que, por motivos de agenda, viajar inmediatamente tras concluir su conferencia y no pudo participar en la discusión junto con la mesa de expertos.

El Dr. Rafael I. Barraquer moderó la mesa de expertos desde el podio, alternando las presentaciones tipo 'rapid fire' (3 min) desde la propia mesa e integradas en un único .ppt para mayor agilidad, con los periodos de preguntas y discusión.

El Dr. José Temprano presentó sucintamente su técnica personal de QPro con soporte tibial, seguido de tres casos representativos, con seguimientos de 15 a 18,5 años y agudezas visuales entre 0,1 y 0,95 (con corrección). Se trata de pacientes con severa desestructuración de la superficie ocular tras síndromes mucosinequiantes con xerosis total y anquilobléfaron en dos de ellos y el tercero tras una causticación y múltiples fracasos de queratoplastias y plastia de mucosa bucal. En este último la técnica fue transpalpebral. Los resultados de la QPro tibial son por ahora similares a los de la osteo-odonto-Qpro (OOQP), aunque con un seguimiento menos prolongado, y en el tipo de paciente con situaciones más adversas.

El Dr. Juan Álvarez de Toledo presentó un caso en el que se combinaron en los dos ojos de un mismo paciente, afecto de una causticación bilateral severa, QPro de dos tipos: OOQP en uno y Boston en el otro. Ambas lograron buen resultado anatómico y funcional, si bien la última, con menor seguimiento, se aplicó en el ojo menos afectado. El Dr. Oscar Gris plantea, a propósito de un caso, la conducta a seguir ante una de las principales complicaciones de las QPro aloplásticas puras como la de Boston: la lisis peri-protésica. Junto con el resto de la mesa se discutieron el papel de los antibióticos, de los agentes con acción antiproteasas (tetraciclinas sistémicas), los anabolizantes (medroxiprogesterona), así como el manejo de las lentes de contacto terapéuticas en estos casos.

El Dr. Jaime Echevarría plantea diversas cuestiones que son discutidas por la mesa, aportando sus ideas ante problemas como el diagnóstico de la insuficiencia límbica (inclusive el papel de los marcadores moleculares), el control de la presión intraocular en portadores de QPro (papel de los sensores intraoculares de presión), el de las membranas retroprotésicas y el riesgo de edema macular quístico tras uso de láser de Nd:YAG, o la prevención de infecciones fúngicas asociadas al uso crónico de antibióticos.

El Dr. Rafael I. Barraquer presentó un caso tratado con éxito con QPro Boston, de interés por la naturaleza especial de la patología y como ejemplo de indicación por alto riesgo de fracaso de las queratoplastias (constatado), por persistencia de la enfermedad causal sistémica no curable: una forma de gammapatía monoclonal recientemente descrita, caracterizada por la presencia de depósitos inmunes en forma de microtúbulos (inmunotactoide). El paciente presentaba una pérdida de visión progresiva y severa, desproporcionada con el aspecto relativamente transparente de las córneas; sólo la retroiluminación revelaba un aspecto 'esmerilado' que explicaba el déficit visual. Además, unos depósitos amorfos, superficiales y periféricos en anillo, condujeron al fracaso limbar secundario.

Finalmente, el Dr. Andoni Junquera dio lectura a la comunicación premiada, sobre prevención y tratamiento de diferentes estadios de extrusión de queratoprótesis. Se presentan tres casos de QPro Boston con tendencia a la extrusión, que fueron tratados quirúrgicamente con éxito mediante colgajos conjuntivales, tarsorrafias, adhesivo tisular (histoacryl) y parche de duramadre sintética.

Los materiales gráficos disponibles de esta sesión, aun sin incluir el audio y por tanto las discusiones, ofrecen al cirujano de córnea y al oftalmólogo en general una interesante y completa actualización en el campo de la córnea artificial. Ésta merece, sin duda, una incorporación más plena en el arsenal quirúrgico a tener en cuenta ante el tipo de situaciones tratadas, que no por difíciles deben caer en la consideración de intratables.

	Métodos para la resolución de distintos estadíos de extrusión de queratoprótesis Dr. Junquera
	Métodos para la resolución de distintos estadíos de extrusión de queratoprótesis Dr. Etxebarria, Dr. Temprano, Dr. Álvarez de Toledo, Dr. Gris Córnea Artificial: Discusión y Casos Clínicos Dr. Etxebarria, Dr. Temprano, Dr. Álvarez de Toledo, Dr. Gris
	La Córnea Artificial Dr. Grabner